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第十一单元
营养性疾病
细目一：蛋白质— 能量营养不良
一、营养不良的中西医病因、临床表现及分度
1.中医病因 先天禀赋不足，喂养不当，或其他疾病影响。脾胃受纳腐熟运化的功能失调，气血津液化生不足造成生长发育不良，进而累及他脏所致。
2.西医病因 多为供给不足、喂养不当及不良的饮食习惯，或因消化功能异常、低体重儿、早产或官内感染及先天代谢缺陷等所致。
3.临床表现及分度
（1）临床表现
①消瘦型营养不良：多见于 1 岁以内婴儿。其最早出现的症状是体重不增，继则 体重下降，病程持久时身高也会低于正常，同时智力发育受到影响。皮下脂肪减少，肌肉发育不良；精神萎靡，对外界刺激反应差；体温偏低，心率缓慢，心音低钝；食欲低下，腹泻与便秘交替出现。
②水肿型营养不良：又称恶性营养不良病，常见于 1～3 岁幼儿。
凹陷性水肿为本病的重要表现。
（2）目前常用的分型和分度（均值离差法）
①体重低下（underweight）：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减 2 个标准差，但高于或等于均数减 3 个标准差为中度；低于均数减 3 个标准差为重度。
②生长迟缓（stunting）：其身长（高）低于同年龄、同性别参照人群值的均数减 2 个标准差，但高于或等于均数减 3 个标准差为中度；低于均数减 3 个标准差为重度。此指标主要反映 过去或长期慢性营养不良。
③消瘦（wasting）：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减 2 个标准差，但高于或等于均值减 3 个标准差为中度；低于均值减 3 个标准差为重度。此指标主要反映 儿童近期、急性营养不良。
二、营养不良的中西医病机
1.中医病机 主要病变部位在脾胃，可涉及五脏。脾胃失和，则气血不足，津液亏耗，全身肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养，日久形成疳证。
疳证的基本病机是脾胃 受损，津液消亡。
2.西医病机 因母乳不足而未及时添加其他乳品；或人工喂养调配不当；或母乳喂养时间过长未及时添加辅食、骤然停奶；或长期以淀粉类食品为主，以及不良饮食习惯（如偏食、挑食、零食过多）等均可导致长期摄入不足而发病。
三、营养不良的中西医治疗
1.中医治疗 应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、补之法，一般 疳气阶段，表现为形体略瘦，脾胃失和，以和为主；疳积表现为明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，脾虚积滞内停，则以消为主，或消补兼施；干疳阶段极度消瘦，精神萎靡，脾胃虚损，气血两败，以 补为要。出现兼证者，应按脾胃本病与他脏兼证合参而随症治之。
2.西医治疗 西医采取祛除病因，调整饮食，补充营养物质，改善消化功能和积极治疗并发症等综合治疗措施。
素 细目二：维生素 D 缺乏性佝偻病、维生紊 D 缺乏性手足搐搦症
【维生素 D 缺乏性佝偻病的病因】
西医认为本病病因是维生素 D 摄入不足、光照不足、生长过快，以及疾病或药物的作用造成肝。肾损害，使维生素 D 的羟化远程发生障碍。
【维生素 D 缺乏性佝偻病的临床表现】
根据临床症状、血液生化及 X 线检查，本病可分为四期。
1.活动早期、（初期）常自 2～3 个月起， 烦躁多哭，多汗，枕秃。X 线骨骼检查多正常或仅有钙化线轻度模糊。血清总钙正常值降低或正常，钙、磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多已有增高。
2.活动期（激期）主要出现骨骼病变，此外还有肌肉关节及神经系统改变。
（1）骨骼表现：①头部：
颅骨软化，多见于 3～6 个月婴儿； 方颅，多见于 5～9 个月以上小儿；前囟迟闭，甚至迟至 2～3 岁； 乳牙萌迟，可迟至 10 个月，甚至 1 岁多方可出牙；②胸廓：
肋骨串珠 珠，以第 7～10 肋为明显； 郝氏沟；重症佝偻病肋骨软化； 鸡胸或漏斗胸；⑧四肢：手、脚镯，多见于 6 个月以后的小儿；腿的畸形；脊柱通常为后凸畸形。
（2）肌肉松弛，肌力减弱，条件反射形成缓慢，贫血及肝脾肿大。
（3）血钙可稍低，血磷下降明显，钙、磷乘积大多低于 30。
碱性磷酸酶明显增加，为活动期重要指标。
（4）X 线改变：常规摄腕部正面片，长骨骨骺软骨带明显增宽，临时钙化带模糊不清， 毛刷样。
3.恢复期 经治疗后症状改善，体征减轻，骨骺重现临时钙化带。碱性磷酸酶一般 1 个月至 1个半月达正常水平，血钙、磷乘积又可达到 40。
4.后遗症期 症状消失，骨骼改变不再进展，X 线及血生化恢复正常水平，骨骺畸形，轻者可在生长发育过程中渐行矫正。于 见于大于 2 岁以后儿童。
【维生素 D 缺乏性手足搐搦症的临床表现】
主要表现为惊厥、手足搐搦和喉痉挛
1.症状
（1）惊厥：
婴儿期最常见。突然四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，持续几秒钟至数分钟，甚或更长，数日一次，或一日数次。
（2）手足搐搦：多见于 2 岁以上小儿。手腕屈曲，手指伸直，掌指关节屈向掌心，拇指内收。足踝伸直，足趾强直不屈，足底略弯，酷似芭蕾舞者足。
（3）喉痉挛：多见于 2 岁以下婴幼儿。喉部肌肉及声门突发痉挛，致吸气时喉鸣、呼吸困难。
2.体征
（1）
佛斯特征：即面神经症。以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部，引起口角及眼睑抽动，即为阳性。
（2）
罗斯特征：即腓反射。以叩诊锤骤击下外侧腓骨小头上腓神经处，如同侧足向外侧收缩，即为阳性。
（3）
陶瑟征：即人工手痉挛症。以血压计袖带包裹上臂，使血压表的压力维持在收缩压和舒张压之间，5 分钟内该手出现痉挛，即为阳性。
【维生素 D 缺乏性佝偻病及维生素 D 缺乏性手足搐搦症的诊断】
1.维生素 D 缺乏性佝偻病 根据临床症状、体征、x 线骨骼改变、血生化检查，结合年龄、季节、生活环境及喂养史，佝偻病诊断不难。碱性磷酸酶增高早于骨骼改变，有助于早期诊断。血液中 1，25-二羟胆骨化醇或血清中 25-羟胆骨化醇常在活动早期已降低，对早期诊断常比其他检查更灵敏可靠。
2.维生素 D 缺乏性手足搐搦症 根据年龄、季节、诱因、典型临床表现及不发作时可诱发神经肌肉兴奋的体征，可作诊断。必要时可查血钙，常低于 2mmol／L（8mg／dL），或钙离子低于 1.0mmol／L（4mg／dL）。
【维生素 D 缺乏性佝偻病及维生素 D 缺乏性手足搐搦症的鉴别诊断】
1.维生素 D 缺乏性佝偻病鉴别诊断
（1）甲状腺功能低下：出生后 2～3 个月即出现甲状腺功能不足表现，如生长发育迟缓、出牙延迟，前囟宽大闭合延迟，但 患儿智力低下，有特殊外貌，体温低及大便秘结，血清钙、磷正常，x
线见骨龄虽较正常同龄儿迟，但钙化正常。血清 TSH 测定可资鉴别。
（2）软骨营养不良：头大、前额突出、长骨骺端膨出、肋骨串珠、腹隆等与佝偻病相似，但四肢及手指粗短，五指齐平，腰椎前凸，臀部后凸，血清钙、磷正常。
（3）远端肾小管性酸中毒：可出现佝偻病表现，但患儿畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，排碱性尿（尿 pH>6），血钙、磷、钾均低，血氯高，2～3 岁后仍有活动性佝偻病表现应考虑本病。
（4）肾性佝偻病：因先天或后天原因引起慢性肾功能障碍所致。钙、磷代谢失调，血钙低，血磷高，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病表现。
2.维生素 D 缺乏性手足搐搦症的诊断及鉴别诊断
（1）低血糖症：
常发生于清晨空腹时。有进食不足或腹泻史。血糖测定低于 2.2mmol／L（40mg／dL）。口服或静脉注射葡萄糖液后立即恢复。
（2）低血镁症：多见于人工喂养儿，常发生于新生儿或幼婴。有肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐搦，或有长期腹泻史。血镁常低于 0.58mmol／L（1.4mg／dL）。注射或口服镁剂后可控制症状。
（3）婴儿痉挛症：1 岁以内起病。常呈突然发作，头及躯干、上肢均前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，作点头状抽搐，智力多受影响，脑电图呈特有的高峰节律紊乱。
（4）颅内感染：大多伴有发热和感染中毒症状，常有颅内压增高体征及脑脊液改变。
（5）先天性喉喘鸣：生后即出现间歇性或持续性喉喘鸣，吸气时明显，数月方愈。
（6）急性喉炎所致的喉梗塞：多有感染症状和体征，犬吠样咳嗽，声音嘶哑。
【维生素 D 缺乏性佝偻病的治疗】
1.补充维生素 D
2.补充钙剂
3.整形治疗下肢严重畸形至 4 岁后尚未自行纠正者，可考虑手术矫正。
【维生素 D 缺乏性手足搐搦症的急救处理】
1.止惊 可用 10%的水合氯醛每次 40～50mg／kg，保留灌肠；或地西泮肌肉或静脉注射，每次0.1～0.3mg／kg；或配合中医针灸治疗。
2.吸氧 可加压给氧。
3.通畅气道 喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，以保证呼吸道通畅，必要时行气管插管。
【维生素 D 缺乏性佝偻病的预防】
1.首先注意孕妇及乳母的饮食及多晒太阳。
2.小儿坚持户外活动，多晒太阳。
3.足月新生儿， 出生 1 月左右可给维生素 D 治疗，早产儿，双胎儿可适当提前。
第十二单元
感染性疾病
细目一：麻疹
一、麻疹的病因、传染源、传播途径和发病年龄
麻疹是由 麻疹病毒引起的急性出疹性传染病，人群普遍易感，以 以 6 6 个月以上，5 5 岁以下儿童发病率最高。四季均可发生， 冬春季多见。
患者及亚临床带毒者是传染源。主要传播途径为带病菌的飞沫通过喷嚏、咳嗽、说话直接传人呼吸道。
二、麻疹的临床表现
1.典型麻疹
（1）潜伏期：一般为 6～18 日。可有精神不振，烦躁不安或体温轻度升高。
（2）前驱期：一般为 3～4 日， 发热为其首发症状。主要症状是发热，咳嗽，流涕，眼结膜充血，畏光，流泪。发热 2～3 天出现 “ 麻疹黏膜斑 ” ，麻疹黏膜斑是早期诊断麻疹的重要依据。
（3）出疹期：发热 3～4 日开始出疹，皮疹自耳后发际及颈部开始，渐及额、面部，然后自上而下延至躯干及四肢，甚至达手掌及足底。
（4）恢复期：出诊 3～5 日后，皮疹从面部起按出疹顺序逐渐消退， 疹退处有麦麸样脱屑。并留有棕褐色色素沉着，约经 2 2 ～3 3 周后完全消失。
2.其他类型麻疹（非典型麻疹）
（1）轻型麻疹：多见对麻疹病毒有部分免疫力的患者。前驱期短且症状轻，常无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏色淡，可无脱属及色素斑，无并发症。
（2）重型麻疹：此型中毒症状重，出疹时间长，往往并发肺炎、心力衰竭等，预后不良。
（3）无皮疹型麻疹：见于应用免疫抑制剂的患者。整个病程不见皮疹，仅有麻疹黏膜斑。
三、麻疹的中医分型论治
1.顺证
（1）邪犯肺卫（初热期）
症状 发热，咳嗽流涕，目赤怕光，神倦纳呆， 口腔颊部近臼齿处可见 “ 麻疹黏膜斑 ” ，舌苔薄白，脉浮数。
治法 辛凉透表，清宣肺卫。
方药 宣毒发表汤加减。
（2）邪入肺胃（见形期）
症状 发热持续，疹随外出， 初起稀疏，色较鲜红，以后逐渐稠密，融合成片，色转暗红，口渴多饮，目赤眵多，咳嗽加剧，烦躁或嗜睡，舌质红，舌苔黄，脉洪数，指纹紫。
治法 清热解毒透疹。
方药 清热透表汤加减。
（3）阴津耗伤（收没期）
症状 疹点出齐后，发热渐退，咳嗽减轻，疹点依次渐回， 皮肤呈麦麸状脱屑，并有色素沉着，胃纳增加，舌红少津，脉细缓。
治法 养阴益气，清解余邪。
方药 沙参麦冬汤。
2.逆证
（1）麻毒闭肺
症状 高热不退，咳 嗽气促，鼻翼煽动，口渴烦躁，疹点不多，或疹点密集色紫，或疹点早回，
舌红，苔黄，脉数。
治法 宣肺开闭，清热解毒。
方药 麻杏石甘汤加减。
（2）热毒攻喉
症状 身热不退， 咽喉肿痛，声音嘶哑，或咳嗽声重，状如犬吠，喉中痰鸣，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法 清热解毒，利咽消肿。
方药 清咽下痰汤。
（3）邪陷心肝
症状 高热烦躁，神昏谵语，甚则抽搐，或有鼻煽，皮疹密集遍及周身，色紫暗，舌红绛，脉弦数。
治法 清热解毒，熄风开窍。
方药 羚角钩藤汤。
四、麻疹的预防与 护理
1.预防 ①按规定程序按时预防接种；②在麻疹流行期间，未患过麻疹的小儿，尽量不去公共场所，一旦接触立即隔离。
2.护理患病后卧床休息，保持环境安静、清洁，空气新鲜，给予营养、易消化之食物。
细目二：风疹
一、风疹的病因
风疹是一种由 风疹病毒引起的急性出疹性传染病。风疹病毒只有一个抗原型。
二、风疹的临床表现及辨证论治
1.临床表现（分期）
（1）潜伏期：一般 14～21 天。
（2）前驱期：约半日至 2 日，有低热或中度发热，轻咳咽痛，流涕， 耳后、颈部及枕部淋巴结肿大，待皮疹出透后，逐渐缩小。
（3）发疹期：发热后 1～2 日出疹，先见面部，24 小时内波及全身。
皮疹多为淡红色斑丘疹，疹退后无色素沉着。可有肝脾轻度肿大。
2.辨证论治
（1）邪郁肺卫
症状 发热恶风，流涕喷嚏，疹色浅红，稀疏细小，有瘙痒感，耳后及枕部淋巴结肿大，舌质偏红，苔薄白，脉浮数。
治法 疏风清热，解表透疹。
方药 银翘散加减。
（2）邪入气营
症状 壮热口渴，烦躁不宁，疹色鲜红或紫暗，疹点较密，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄糙，脉洪数。
治法 清热解毒，凉血透疹。
方药 透疹凉解汤加减。
三、孕妇预防风疹的重要性
母亲孕期患风疹可通过胎盘导致胎儿宫内感染，其发生率和致畸率与感染时胎龄密切相关。胎龄 8 周前，50%～80%胎儿感染；妊娠中期患风疹，10%～20%胎儿感染。妊娠早期感染病情严重，可引起胎儿多器官损害。由此可见孕妇预防风疹是非常重要的。
细目三：幼儿急疹
幼儿急疹又名 婴儿玫瑰疹，多见于 6 6 ～8 18 个月小儿，3 岁后少见。起病突发高热，患儿全身症状较轻，咽部充血，咳嗽，流涕，或有呕吐，腹泻等。
发热持续 3 3 ～5 5 天后出疹，皮疹为：不规则小型的玫瑰斑点或斑、丘疹，直径约 2～3mm，周围有浅色红晕，压之能退色，躯干较多，1～2 日后消退，不留痕迹。其传染性不强，预后良好。
疹出热退为其特点。
细目四：水痘
水痘的临床特征为发热，皮肤黏膜分批出现的斑疹，丘疹，疱疹和结痂共同存在，皮疹呈向心性分布，躯干头面较多，四胶较少。
一、水痘的西医病因
水痘是由 水痘- - 带状疱疹病毒所致急性出疹性传染病。
二、水痘与脓疱疮、丘疹性荨麻疹的鉴别
1.脓疱疮皮肤损害为化脓性疱疹，疱液可培养出细菌。
2.丘疹性荨麻疹皮疹为红色丘疹，大小形态不一，痒感更明显。
3. 手足口病皮疹呈离心性分布，以口腔，臀部，手掌，足底为主。
三、...
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